Registratieformulier | Reliable Cancer Therapies

overeenkomst:

Ik geef RCT toestemming de onderstaande conventionele en niet-conventionele dokters of therapeuten te contacteren.

Definities

Conventionele therapieën

Therapieën die zijn goedgekeurd door de regelgevende autoriteiten en nu worden gebruikt in de reguliere gezondheidszorg, ook vaak traditionele of klassieke therapieën genoemd.

Niet-conventionele therapieën

Alle therapieën die (nog) niet zijn goedgekeurd door de regelgevende autoriteiten zoals complementaire en alternatieve geneeswijzen (CAM) en experimentele geneesmiddelen of geneesmiddelen in onderzoek.

* = verplicht veld

Algemene informatie

1. Hoe bent u in contact gekomen met Reliable Cancer Therapies?:

Patiëntenorganisatie

Niet-conventionele dokter/therapeut

Gediplomeerd arts

Kankercentra

Krant/magazine

Familie/Vrienden/Kennissen

Internet

Andere

2. Informatie over de patiënt

Geslacht:

Man

Vrouw

Voornaam: *

Familienaam:

Adres:

Stad:

Postcode:

Land: *

Tel. nummer:

Gsm nummer:

E-mailadres: *

Geboortedatum: *

3. Informatie over de afzender (indien verschillend van de patiënt)

Voornaam: *:

Familienaam:

Adres:

Stad:

Postcode:

Land: *:

Tel. nummer:

Gsm nummer:

E-mail: *:

4. De afzender van dit formulier is:

Patiënt

Gediplomeerd arts

Naaste bloedverwant

Niet-conventionele dokter/therapeut

Andere

5. Wat is uw huidige situatie?:

Ik werk voltijds

Ik werk deeltijds

Ik ben met pensioen of vervroegde uittreding

Ik ben werkloos

Ik ben met ziekteverlof (halftijds/voltijds)

Ik ben arbeidsongeschikt

Ik ben huismoeder/-vader

Ik ben student

Ik ben jonger dan 18 jaar

Andere

6. Welke opleiding heeft u afgerond?:

Ongeschoold

Basis onderwijs

1ste graad middelbaar onderwijs

2de graad middelbaar onderwijs

3de graad middelbaar onderwijs

Hogeschool/Universiteit (minder of gelijk aan 4 jaar)

Hogeschool/Universiteit (meer dan 4 jaar)

Andere

Ziekteverloop

7a. Wie heeft de initiële diagnose van de primaire kanker vastgesteld?:

Een conventionele medische dokter

Een niet-conventionele dokter/therapeut

7b. Heeft een 2de dokter ook een diagnose gesteld (2de opinie)?:

Nee

7c. Indien 'ja', wie heeft de 2de opinie uitgevoerd?:

Een conventionele medische dokter

Een niet-conventionele dokter/therapeut

8. Wat is de diagnose? Indien van toepassing, was er een verschil tussen de 1ste diagnose en de 2de opinie?:

9. Wanneer is de kankerdiagnose gesteld?:

10. Beschrijf uw huidige gezondheidstoestand:

Conventionele behandeling

11. Heeft u conventionele behandelingen ondergaan?:

Nee (indien Nee, ga naar vraag 18)

12a. Indien 'ja', welke conventionele behandelingen heeft u ondergaan?:

Chemotherapie

Operatie

Radiotherapie

Andere**

** Andere: omvat fysiotherapie, voedingsadvies, medicatie, enz.

12b. Gelieve uw conventionele behandeling te beschrijven:

13. Wanneer is de conventionele behandeling gestart?:

14a. Heeft u de bovenstaande conventionele behandelingen volledig doorlopen?:

Nee

14b. Indien 'ja', wanneer heeft u de conventionele behandeling voltooid?:

15a. Heeft u positieve effecten ondervonden van de conventionele behandeling?:

Nee

Ik weet het niet

15b. Indien 'ja', gelieve de positieve effecten te beschrijven. Indien u antwoordde 'ik weet het niet', graag toelichten aub.:

16a. Heeft u negatieve effecten ondervonden van de conventionele behandeling?:

Nee

Ik weet het niet

16b. Indien 'ja', gelieve de negatieve effecten te beschrijven. Indien u antwoordde 'ik weet het niet', graag toelichten aub.:

17. Contact informatie van dokters/ziekenhuizen.

Zou u ons de gegevens van de behandelende dokters/ziekenhuizen kunnen bezorgen? Indien u meer informatie wenst door te geven, kan u hiervoor steeds vraag 33 gebruiken.

Naam dokter/ziekenhuis:

Adres:

Stad:

Postcode:

Land:

Tel. nummer:

Datum van 1ste contact:

Naam dokter/ziekenhuis:

Adres:

Stad:

Postcode:

Tel. nummer:

Land:

Datum van 1ste contact:

Naam dokter/ziekenhuis:

Adres:

Stad:

Postcode:

Tel. nummer:

Land:

Datum van 1ste contact:

Niet-conventionele behandeling

18a. Heeft u, naar aanleiding van de kankerdiagnose, niet-conventionele behandelingen ondergaan?:

Nee (Indien Nee, ga naar vraag 24)

18b. Indien 'ja', gelieve uw niet-conventionele behandeling gedetailleerd te beschrijven.:

19. Wanneer is de niet-conventionele behandeling gestart?:

20a. Heeft u de bovenstaande niet-conventionele behandelingen volledig doorlopen?:

Nee

20b. Indien 'ja', wanneer heeft u/de patiënt de niet-conventionele behandeling voltooid?:

21a. Heeft u positieve effecten ondervonden van de niet-conventionele behandeling?:

Nee

Ik weet het niet

21b. Indien 'ja', gelieve de positieve effecten te beschrijven. Indien u antwoordde 'ik weet het niet', graag toelichten aub.:

22a. Heeft u negatieve effecten ondervonden van de niet-conventionele behandeling?:

Nee

Ik weet het niet

22b. Indien 'ja', gelieve de negatieve effecten te beschrijven. Indien u antwoordde 'ik weet het niet', graag toelichten aub.:

23. Contact informatie van niet-conventionele dokters/therapeuten.

Zou u ons de gegevens van de behandelende dokters/therapeuten kunnen bezorgen? Indien u meer informatie wenst door te geven, kan u hiervoor steeds vraag 33 gebruiken.

Naam dokter/therapeut:

Specialisatie/behandeling:

Adres:

Stad:

Postcode:

Land:

Tel. nummer:

Datum van 1ste contact:

Naam dokter/therapeut:

Specialisatie/behandeling:

Adres:

Stad:

Postcode:

Land:

Tel. nummer:

Datum van 1ste contact:

Naam dokter/therapeut:

Specialisatie/behandeling:

Adres:

Land:

Postcode:

Land:

Tel. nummer:

Datum van 1ste contact:

Eigen informatie, ervaringen en zelfhulp methodes.

24a. Onderging u enige conventionele of niet-conventionele behandelingen voordat de primaire kankerdiagnose gesteld werd?:

Nee

24b. Indien 'ja', gelieve de behandeling of medicatie te beschrijven.:

25. Hebt u enige symptomen ondervonden alvorens de kankerdiagnose vastgesteld werd (vb. veranderingen op de huid of bepaalde pijn)? Gelieve de symptomen te omschrijven.:

26a. Hebt u, sinds de diagnose, veranderingen ondervonden in uw algemene opvattingen en gevoelens?:

Nee

26b. Indien 'ja', gelieve de wijzigingen te beschrijven:

27. Kan u goed praten over de kanker diagnose met de familie en goede vrienden?:

Nee

28a. Hebt u ook zelf beslist om veranderingen in uw leven te maken? Gelieve de wijzigingen aan te vinken.:

Dieet/voeding

Gebruik van kruiden of andere medicatie

Sport/(lichamelijke) oefeningen

Mentale instelling/houding

Emotionele gedrag

Levensstijl (gewoontes,slaappatroon, hobby's, ...)

Werk

Relatie

Andere

28b. Gelieve de veranderingen te beschrijven:

28c. Wat heeft u gemotiveerd om deze veranderingen uit te voeren?:

29. Wat heeft naar uw gevoel (sinds de diagnose, de behandeling en tot vandaag) u het meeste geholpen op gebied van genezing, emotionele steun en goed advies? Graag uw gevoel toelichten aub.:

30. Wat is, naar uw gevoel, de oorzaak van uw kanker? Gelieve mogelijke oorzaken aan te vinken.:

Genetisch

Omgevingsfactoren (lucht, water, chemicaliën)

Uw bijdrage

Levensstijl

Stress

Roken/drugs/alcohol

Bewegingspatroon

Dieet/voedingspatroon

Slaappatroon

Relatie

Werk

Andere

31. Wenst u nog verdere uitleg te geven over mogelijke oorzaken van uw kankerdiagnose?:

32a. Wat zijn uw gevoelens/gedachten over conventionele kankerbehandelingen?:

32b. Wat zijn uw gevoelens/gedachten over niet-conventionele kankerbehandelingen?:

33. Extra informatie:Gelieve hier, indien van toepassing, additionele informatie toe te voegen over uw ziekte, de behandeling, de behandelende dokter/therapeut of andere informatie die relevant zou kunnen zijn.:

Wij danken u hartelijk voor uw medewerking!