Formulaire d'enregistrement | Reliable Cancer Therapies

accord :

j'accepte que RCT contacte les prestataires de traitement conventionnel et non-conventionnel listés ci-dessous.

Définitions

Traitements conventionnels

Les traitements qui ont été autorisés par les autorités de régulation et sont maintenant utilises dans les soins de santé grand public souvent aussi appelés « traitements traditionnels ou classiques ».

Traitements non-conventionnels

Tous les traitements qui n’ont pas (encore) été autorisés par les autorités de régulation tels que les MAC (médecines alternatives et complémentaires) et les médicaments expérimentaux ou en cours de recherche.

* = champ obligatoire

Informations générales

1. Comment avez-vous découvert ce questionnaire de Reliable Cancer Therapies? :

Association de patients

Thérapeute en médecine alternative

Médecin

Centre contre le Cancer

Journaux/magazines

Famille/relations

Internet

Autres

2. Information à propos du patient

Sexe :

Masculin

Féminin

Prénom(s) : *

Nom :

Adresse :

Ville :

Code postal :

Pays : *

Tél. domicile :

Tél. portable :

Adresse électronique : *

Date de naissance : *

3. Information à propos de l'expéditeur (uniquement si l'expéditeur n'est pas le patient)

Prénom(s): * :

Nom :

Adresse :

Ville :

Code postal :

Pays: * :

Tél. domicile :

Tél. portable :

E-mail: * :

4. L'expéditeur de ce formulaire est... :

Patient

Médecin

Proche

Thérapeute de médecine non-conventionnelle

Autres

5. Quelle est votre situation actuelle? :

Je travaille à plein temps

Je travaille à temps partiel

Je suis retraité(e)

Je suis sans emploi

Je suis en congé maladie

Je suis en incapacité de travail

Je suis au foyer

Je suis étudiant

Je suis moins de 18 ans

Autres

6. Quel est votre plus haut niveau d'éducation? :

Moins de 7 ans d'école primaire

7 ans (école primaire)

École secondaire

Formation supérieure 1-2 ans

Formation supérieure 3 ans

Université 4 ans ou moins

Université plus de 4 ans

Autres

Histoire de la maladie

7a. Qui a diagnostiqué votre cancer pour la première fois? :

Un médecin conventionnel

Un médecin non-conventionnel

7b. Avez-vous été diagnostiqué par un autre docteur (deuxième avis)? :

Oui

Non

7c. Si 'oui', par qui le deuxième avis a-t-il été délivré? :

Un médecin conventionnel

Un médecin non-conventionnel

8. Quel est votre diagnostic ? Et, le cas échéant, y a-t-il eu une différence entre le premier et le deuxième diagnostic? :

9. Année et mois du diagnostic du cancer primaire: :

10. Quel est votre état de santé actuel? :

Traitement médical conventionnel

11. Avez-vous suivi un traitement médical conventionnel? :

Oui

Non (Si 'non', allez à la question 18)

12a. Quel type de traitement médical conventionnel avez-vous suivi? :

Chimiothérapie

Chirurgie

Radiothérapie

Autres**

**Autres: par exemple physiothérapie, conseils nutritionnels, prescription médicale, etc

12b. Pourriez-vous décrire votre traitement conventionnel de manière détaillée: :

13. Quand avez-vous commencé le traitement médical conventionnel? :

14a. Avez-vous terminé votre traitement médical conventionnel? :

Oui

Non

14b. Si 'oui', quand avez-vous terminé votre traitement conventionnel? :

15a. Avez-vous perçu des effets positifs de votre traitement médical conventionnel? :

Oui

Non

Ne sait pas

15b. Si 'oui', quels effets positifs ? Si 'ne sait pas', pourriez-vous expliquer? :

16a. Avez-vous perçu des effets négatifs de votre traitement médical conventionnel? :

Oui

Non

Ne sait pas

16b. Si 'oui', quels effets négatifs ? Si 'ne sait pas', pourriez-vous expliquer? :

17. Coordonnées des médecins/hôpitaux (dont le médecin primaire).

Veuillez indiquer quels médecins/hôpitaux vous ont soigné pour votre maladie. Utilisez la question 33 en cas de manque de place.

Nom du médecin/hôpital :

Adresse :

Ville :

Code postal :

Pays :

Téléphone :

Date du premier contact :

Nom du médecin/hôpital :

Adresse :

Ville :

Code postal :

Téléphone :

Pays :

Date du premier contact :

Nom du médecin/hôpital :

Adresse :

Ville :

Code postal :

Téléphone :

Pays :

Date du premier contact :

Traitement non-conventionnel

18a. Avez-vous suivi un traitement non-conventionnel par rapport à votre diagnostic de cancer? :

Oui

Non (Si 'non', allez à la question 24)

18b. Si 'oui', pourriez-vous décrire votre traitement non-conventionnel de manière détaillée? :

19. Quand avez-vous commencé ce traitement non-conventionnel? :

20a. Avez-vous terminé ce traitement? :

Oui

Non

20b. Si 'oui', quand avez-vous terminé votre traitement non-conventionnel? :

21a. Avez-vous perçu des effets positifs de votre traitement non-conventionnel? :

Oui

Non

Ne sait pas

21b. Si 'oui', quels effets positifs ? Si 'ne sait pas', pourriez-vous expliquer? :

22a. Avez-vous perçu des effets négatifs de votre traitement non-conventionnel? :

Oui

Non

Ne sait pas

22b. Si 'oui', quels effets négatifs ? Si 'ne sait pas', pourriez-vous expliquer? :

23. Coordonnées des thérapeutes non-conventionnels

Veuillez indiquer quels thérapeutes non-conventionnels vous ont soigné pour votre maladie. Utilisez la question 33 en cas de manque de place.

Nom du thérapeute :

Types de traitement :

Adresse :

Ville :

Postcode :

Pays :

Téléphone :

Date du premier contact :

Nom du thérapeute :

Types de traitement :

Adresse :

Ville :

Code postal :

Pays :

Téléphone :

Date du premier contact :

Nom du thérapeute :

Types de traitement :

Adresse :

Ville :

Code postal :

Pays :

Téléphone :

Date du premier contact :

Information, expérience et méthodes d'aide personnelles

24a. Suiviez-vous un traitement conventionnel ou non-conventionnel avant le diagnostic du cancer pour lequel vous vous êtes enregistré? :

Oui

Non

24b. Si 'oui', décrivez le traitement ou le médicament :

25. Avez-vous perçu des signes avant-coureurs avant le diagnostic de votre cancer (par ex. changements de l’apparence de la peau ou certaines douleurs)? Pourriez-vous les décrire? :

26a. Avez-vous remarqué des changements dans vos attitudes et sentiments généraux depuis le diagnostic de votre cancer? :

Oui

Non

26b. Si 'oui', décrivez ces changements :

27. Avez-vous pu parler facilement de votre cancer à votre famille et à vos amis proches? :

Oui

Non

28a. Avez-vous décidé de changer quelque chose vous-mêmes en ce qui concerne les choses suivantes? Cochez autant de réponses que vous le souhaitez :

Régime/nutrition

Utilisation d'herbes ou d'autre médicament

Exercice /Sport/Entraînement physique

Attitude mentale

Expression émotionnelle

Style de vie (routine, sommeil, habitudes, loisir, ...)

Travail

Relation

Autres

28b. Décrivez ces changements :

28c. Qu'est-ce qui vous a motivé à opérer ces changements? :

29. Qu'est-ce qui, d'après vous, vous a aidé le plus depuis le diagnostic, pendant le traitement et depuis, en termes de cure, de soutien émotionnel et de bons conseils? Veuillez décrire. :

30. Selon vous, qu'est-ce qui pourrait être la cause de votre cancer? Cochez autant de réponses que souhaité. :

Génétique

Facteurs environnementaux (air, eau, produits chimiques)

Contribution personnelle

Style de vie

Stress

Tabagisme/médicaments/alcool

Exercices

Régime

Sommeil

Relation

Travail

Autres

31.Aimeriez-vous dire autre chose au sujet des causes de votre cancer? :

32a. Que pensez-vous du traitement conventionnel contre le cancer? Expliquez. :

32b. Que pensez-vous des méthodes non-conventionnelles contre le cancer? Expliquez. :

33. Informations complémentaires:Veuillez ajouter dans cet espace toute information complémentaire à propos de votre maladie, le traitement, l'hôpital ou quelque autre information qui vous semble pertinente. :

Merci beaucoup pour votre participation!